Tres tipos de mastitis

Mi experiencia sobre las mastitis es que hay básicamente tres tipos de mastitis:

Mastitis típica.

La que todo el mundo conoce, que cursa con fiebre alta, de 39-40ºC, y síntomas inflamatorios locales típicos: muchos síntomas locales como tumor (en este caso edema o congestión mamaria), dolor, rubor (piel roja) y calor. 

Esta patología es una urgencia de lactancia y no recomiendo demorar el tratamiento esperando los resultados del cultivo, pero sí podemos recoger una muestra de leche de ambos pechos e iniciar el tratamiento empírico. Los resultados del cultivo suelen estar disponibles en 3-4 días y entonces podremos ajustar el tratamiento.

Mastitis subclínica:

Son aquellas mujeres, con un pecho aparentemente sano, sin ningún síntoma externo, tienen un dolor moderado o severo. Observamos una toma y la paciente tiene dolor aunque la postura es aparentemente correcta. A veces los bebés, que antes mamaban fenomenalmente, empiezan a soltar la teta muchas veces durante la toma. Otras veces el bebé deja de ganar peso sin explicación aparente. Os animo a todos a pedirles un cultivo de leche a estas madres, ya que os llevaréis una sorpresa: el dolor está causado por una mastitis.

Mastitis leve o alteración de la flora del pezón:

Mastitis causada por una cantidad generalmente pequeña de bacterias, que causa un dolor leve. Se acompaña con frecuencia de síntomas leves en la areola y el pezón, que están eritematosos, sonrosados, a diferencia del resto de areola, con pigmentación marrón.

La dificultad de esta mastitis es precisamente obtener un cultivo positivo, ya que con mucha frecuencia los laboratorios microbiológicos informan el cultivo como positivo o negativo sin dar el resultado de cuántas unidades formadoras de colonias encuentran, y si la paciente tiene dolor, necesitamos que nos informen de cualquier cantidad y un antibiograma que nos oriente para el tratamiento.

Las alteraciones de la flora se podrían considerar un tipo de mastitis subclínicas, pero para mi gusto merecen mención aparte por el bajo recuento de colonias que se suele identificar en el cultivo y la necesidad de tratamiento empírico a que nos conduce la falta de identificación de microorganismo en algunos casos.

La OMS en su documento del año 2000 ya habla de la importancia del cultivo para el tratamiento de las mastitis, pero, para mi gusto, falla al sugerir un antibiótico concreto sin que hayan evidencias sólidas de la superioridad de un antibiótico respcto a otro. Para mi gusto, la falta de evidencias se debe a la gran variedad de microorganismos que pueden causar una mastitis, por lo que es fundamental disponer del cultivo y el antibiograma, para identificar el microorganismo causante de la mastitis de nuestra paciente.

El antibiograma también es fundamental porque las bacterias causantes de las mastitis son con frecuencia resistentes a antibióticos, no sólo las causantes de las mastitis típicas, sino también de las subclínicas y las alteraciones de la flora del pezón. En algunos casos podemos esperar el resultado antes de iniciar el tratamiento antibiótico, mientras que en otros, el dolor es tan intenso que es necesario realizar un tratamiento empírico, como comentamos en el caso de las mastitis típicas, y también en algunas mastitis subclínicas.

En ninguno de los tres tipos de mastitis está indicada la supresión de la Lactancia, sino todo lo contrario, el amamantamiento frecuente es el primer paso para la curación de la mastitis, junto con la hidratación oral abundante, los analgésicos, el reposo en cama con el bebé para facilitar precisamente el descanso de la madre y la Lactancia a demanda, las hojas de col y la antibioterapia tras la realización de un cultivo de leche de ambos pechos. Comparto con vosotros un comentario que lancé al espacio a través de Facebook hace poco:

Si cuando tenemos anginas, no tiramos la saliva,

cuando tenemos mastitis no tiramos la leche

Esperando que os sea de utilidad este pequeño resumen. Gracias a María Rendo por sus aportaciones.

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

¿Cuándo liberar el frenillo lingual?

Tengo en mis manos un artículo de 2010, publicado en la Revista "The Journal of Family Practice", que trata de responder a la pregunta clínica ¿Cuándo liberar el frenillo lingual en un recién nacido?.

 

El resumen de la publicación es:

 

Considere el tratamiento cuando el bebé está teniendo dificultades de Lactancia. Los bebés con anquiloglosia leve o moderada, pueden lactar satisfactoriamente y habitualmente no requieren tratamiento (grado de recomendación B, basado en un ensayo prospectivo y un estudio casos-controles). Sin embargo, los bebés con algún grado de anquiloglosia que tienen dificultades de Lactancia a pesar de apoyo a la Lactancia, mejoran inmediatamente después de la realización de la frenotomía. Las complicaciones del procedimiento son mínimas (grado de recomendación B, basado en un ensayo clínico pequeño, y múltiples estudios no aleatorizados de cohortes y series de casos).

 

Y el contenido del artículo, en traducción libre es:

 

Un estudio controlado pequeño, prospectivo, no encontró diferencias significativas en la Lactancia entre bebés con y sin frenillo. Los autores seleccionaron 36 bebés con anquiloglosia que no recibieron tratamiento y 36 controles con las mismas características, seleccionados entre 1041 recién nacidos. A los 2 meses, 30 bebés con anquiloglosia no tratada continuaban con la Lactancia (83%), frente a 33 bebés con anquiloglosia tratada (92%) en el grupo control. Los autores clasificaron la anquiloglosia en severa o moderada en función de su impresión clínica, pero no evaluaron la eficacia o dificultad de la Lactancia.

 

Un estudio caso-control pequeño comparó 49 bebés con anquiloglosia no tratada (evaluada mediante la HATLFF de Hazelbaker) con 98 controles normales y evaluó la prevalencia de Lactancia y alimentación con leche de fórmula. Las madres afirmaron que la Lactancia estaba "yendo bien" en 29 de 30 casos en el caso de los bebés con anquiloglosia (97%) y en 63 de 67 casos del grupo control (94%).

 

Cinco estudios que evaluaron la frenotomía en niños con anquiloglosia y dificultades de Lactancia pusieron de manifiesto una mejora en las puntuaciones de Lactancia después del procedimiento. En todos los estudios, la frenotomía se realizó con un sangrado mínimo y un episodio pequeño de llanto (<15 segundos), sin otras complicaciones.

 

En un estudio, 40 niños de entre 3 y 70 días de vida con anquiloglosia y dificultades de Lactancia se asignaron aleatoriamente a dos grupos para realización de frenotomía o apoyo intensivo en Lactancia. Los investigadores evaluaron la severidad de la anquiloglosia y no encontraron correlación entre ésta y el grado de dificultad para el amamantamiento. 19 mujeres del grupo de frenotomía refirieron un mejor enganche (95%) y una disminución del dolor frente a 1 madre del grupo control (5%) (p<0,01, número de casos necesario tratar para obtener beneficio: 1,1). A las 48 horas, todas las madres del grupo control solicitaron la frenotomía, después de la cual, el 96% refirió menos dolor y una mejor Lactancia. No se realizó seguimiento a largo plazo.

 

Otro ensayo clínico aleatorizado con 25 bebés de entre 1 y 21 días de vida con anquiloglosia, definida como incapacidad para sacar la lengua más allá del borde gingival, y dificultades de Lactancia (como dolor de pezón o dificultad para el deficiente), dividió a los pacientes en dos grupos, uno en el que se realizó frenotomía, y otro en el que se fingió que se realizaba frenotomía. Los investigadores midieron el nivel de dolor (0-10) durante la primera toma después del procedimiento. Inmediatamente después de la frenotomía real, las madres refirieron una disminución del dolor (de 7,1 a 5,3), mientras que las madres del grupo en el que se simuló la frenotomía, no refirieron ninguna variación de su dolor.

 

Un estudio prospectivo de cohortes, no aleatorizado, analizó a 35 bebés (3-98 días) con anquiloglosia y dificultades de Lactancia a pesar de apoyo de Lactancia. Los investigadores midieron la severidad de la anquiloglosia mediante inspección visual previa a la frenotomía. A las 24 horas después de la frenotomía, el 57% de las madres refirió un mejor amamantamiento y el 64% amamantó durante 3 meses (sólo el 30% de las madres en el Reino Unido continúa con la Lactancia a los 3 meses). La probabilidad de que las madres continuaran con la Lactancia materna a los 3 meses después de la frenotomía no se correlacionó con la severidad de la anquiloglosia antes del procedimiento.

Un estudio de series de casos, no controlado, midió la incidencia de anquiloglosia (88/2763 partos: 3,2%) y la incidencia de anquiloglosia en bebés con dificultades de Lactancia en un Centro de Atención a la Lactancia (35/273: 12,8%). En este trabajo, las madres refirieron una mejoría en el agarre y una disminución del dolor después de la frenotomía.

En base a estos estudios, el trabajo que estamos revisando, hace las siguientes Recomendaciones:

El Comité de Pediatría Extrahospitalaria de la Sociedad Canadiense de Pediatría afirma que la mayoría de las veces, el frenillo corto es un hallazgo anatómico sin consecuencias significativas para la lactancia materna. La intervención quirúrgica no se justifica por lo general, pero puede ser necesaria si la anquiloglosia se asocia a dificultades de Lactancia importantes.

La Academia de Medicina de Lactancia también afirma que el apoyo a la Lactancia materna, la educación del paciente y transmitirle seguridad pueden ser suficientes. En caso de que la frenotomía sea necesaria, debe realizarala un médico.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

 

 

 

Tratamiento de la ingurgitación mamaria (Uptodate)

Después de un interesante intercambio de opiniones en el foro de Consultoras de Lactancia (IBCLC), localicé el sumario de evidencia Uptodate titulado "Common problems of breastfeeding and weaning Uptodate", que aborda específicamente el tratamiento de la ingurgitación mamaria.

En el sumario, menciona la Presión Inversa Suavizante (PIS), que es la presión que se realiza con los dedos sobre la areola cuando hay ingurgitación mamaria y la areola está edematosa y el pezón aplanado, a tensión, siendo muy difícil el agarre. En estos casos creo que puede ser útil la PIS, aunque no aporta referencias sobre su eficacia, que me parece que tiene sentido biológicamente.  También afirma que el sacaleches puede ser útil únicamente antes de amamantar al niño para ablandar el pecho, ya que una sobreutilización puede aumentar la ingurgitación. También afirma que no hay evidencia de la eficacia de otras intervenciones porque la ingurgitación mejora con el tiempo. Cita una revisión sistemática sobre distintas intervenciones, que no consiguió resultados significativos, y otros estudios que afirman que la acupuntura produce una mejoría inicial de los síntomas aunque no acorta la duración de enfermedad, y un estudio según el cual los parches de gel fríos parecen mejorar el cuadro, pero cuyos resultados son difíciles de interpretar ya que los dos grupos de pacientes en los que se evaluaban los parches no eran homogéneos.

 

Entonces pasa a relatar algunos tratamientos que se utilizan habitualmente (sin afirmar si son eficaces o no, sin referencias):

Aplicación de compresas o duchas templadas puede facilitar el vaciado de la mama mediante expresión manual o succión

Después de las tomas o entre ellas, las compresas frías pueden disminuir el edema y el disconfort.

Los analgésicos pueden disminuir el edema.

Hojas de col.

 

La importancia de conocer este sumario de evidencia, es que en él se apoyan otros textos conocidos para recomendar una u otra intervención. Me parece fundamental revisar las fuentes bibliográficas, ya que este sumario menciona intervenciones habituales pero no aporta evidencia sobre su utilidad, y el citar y resumir estudios nos puede llevar a creer que una intervención es eficaz cuando en la fuente original no lo decía expresamente. Las madres tienen que saber cuándo una intervención tiene eficacia demostrada, y cuando pensamos que puede ser eficaz, pero no tenemos pruebas sólidas.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

La anestesia para la frenotomía

Es común la preocupación de los padres por la anestesia necesaria para realizar la frenotomía en los bebés con anquiloglosia posterior. La sedación del bebé evita el dolor y garantiza la precisión del procedimiento quirúrgico. 

La sedación consiste en la administración de un gas anestésico (Sevofluorane), que proporciona una anestesia superficial que se denomina Sedación, y es la mínima necesaria para que el bebé permanezca inmóvil y no sienta dolor durante la sección del frenillo lingual. El Sevofluorane se administra mediante una mascarilla facial, de la cual el bebé inhala el gas anestésico, sin ser necesaria la canalización de una vía periférica. Una vez dormido el bebé, se procede a la liberación de la anquiloglosia, e inmediatamente después de la frenotomía, se procede a despertar al niño.

La sedación con Sevofluorane es un procedimiento seguro ya que el bebé mantiene la respiración espontánea en todo momento, por lo que una vez que suspendemos la administración del gas, el bebé puede volver con la madre y hacer una toma al pecho. Si no surge ninguna complicación, el bebé puede ser dado de alta hospitalaria en la primera hora después del procedimiento, no siendo necesario el ingreso hospitalario del mismo.

La sedación anestésica la realiza el Médico especialista en Anestesia. Dentro de la Anestesiología, aunque no haya en España subespecialidades formales, sí las hay en la práctica, por lo que este procedimiento debe realizarlo un Médico Anestesista con experiencia en Anestesia Infantil. Un procedimiento especializado en manos experimentadas, es un procedimiento sencillo y seguro.

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

Una tórpida lactancia

Este cartel que os adjunto como imagen pretende hacer una representación de los problemas y consultas más frecuentes de las madres durante la lactancia, intentado hacer una representación temporal de los momentos en los que se presentan típicamente estas dificultades.

El título "Una tórpida Lactancia" lo puse porque para poner en una línea del tiempo todos los motivos de consulta y las dificultades, me imaginé una madre a la que le pasara todo, una Lactancia con todas las dificultades, en lo que sería una evolución tórpida, o lo que es lo mismo, dificultosa o con complicaciones. 
 

 

Por ejemplo, la subida de la leche se suele presentar entre el 2º y el 4º-5º día, y se acompaña en ocasiones de febrícula. Una paciente con fiebre a los 10 días postparto, lo normal es que tenga otro proceso, como ingurgitación, obstrucción o mastitis, que se acompañan de febrícula o fiebre, pero no debemos sospechar que su febrícula se deba a la subida de la leche.

El poster también nos sirve para orientar nuestra asistencia durante un periodo de tiempo. Por ejemplo, durante los días 0 a 4, las dificultades más frecuentes que nos podemos encontrar son: bebé dormilón, bebé que no se engancha y grietas. Siempre en estos días debemos hacer una observación de la toma.

 

Todos los motivos de inquietud o consulta tienen un color de fondo (que no significa nada en sí mismo) a excepción de la Anquiloglosia, que puede tener distintas repercusiones, como grietas a pesar de una técnica correcta; dificultad para mantener el agarre o ser responsable, al menos parcialmente, de que el bebé no se enganche; mala evolución ponderal, etc. Por eso la Anquiloglosia está escrita en fondo blanco, porque es un diagnóstico al que llegamos desde distintas manifestaciones clínicas.

 

Espero que os sea de utilidad.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

Una herramienta para padres

Seguimos revisando herramientas de observación de la toma y nos encontramos con una que describe distintos criterios para que los padres evalúen el papel del niño en la lactancia. Según el resumen del artículo, la valoración sistemática del comportamiento del bebé proporciona un marco de trabajo para que la formación de los padres, aprendan técnicas de lactancia, reconozcan problemas precozmente y puedan resolverlas. 

 

La herramienta valora cuatro aspectos: alineación, agarre (areolar grasp), compresión areolar (areolar compression) y deglución.

 

Alineación:

El bebé está flexionado y relajado.

La cabeza y el cuerpo están a la altura del pecho.

La cabeza del bebé está justo delante del pecho.

El cuerpo del bebé está alineado desde los hombros hasta las caderas.

 

Agarre:

La boca del bebé bien abierta.

Labios evertidos.

Sellado completo de la areola, vacío importante.

Aproximadamente 3,8 cm de tejido areolar dentro de la boca del bebé durante la toma (1,5 pulgadas).

La lengua se curva alrededor del pezón y se extiende por fuera de la encía inferior.

 

Compresión areolar:

La mandíbula se mueve rítmicamente.

Si está indicado, la valoración de la succión con el dedo del examinador, pone de manifiesto un movimiento ondulante de la lengua desde la parte anterior de la boca hacia la orofaringe. La lengua se curva alrededor del dedo, lo envuelve.

Las mejillas están llenas y redondeadas durante la succión.

 

Deglución audible:

Se oyen sonidos deglutorios.

Se oye un sonido tranquilo de succión (en el documento que tengo pone swalloging en el punto anterior y en éste, que interpreto que se refiere a succión).

Puede estar precedido de varios movimientos de succión, especialmente en los primeros días.

Puede aumentar de frecuencia e intensidad una vez que se desencadena el reflejo de eyección.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

 

 

 

 

   y

Cultivo bacteriológico de leche materna

Para obtener una muestra de leche materna en las mejores condiciones la madre debe seguir los siguientes pasos:

- Para la recogida de la muestra son necesarios dos envases estériles para análisis similares a los que se utilizan para hacer cultivos de orina (duquesitas).

- Las muestras se deben recoger inmediatamente antes de una toma y, si es posible, dos horas después desde la última toma. En la toma anterior, la madre no se debe haber aplicado nada sobre el pezón, como pomadas.

- Dejar uno de los envases abierto al aire, con cuidado de que nada toque el interior del envase ni de la tapa para que no se contamine la muestra.

- La paciente debe lavarse bien con agua y jabón las manos y el pecho del que se va a obtener la muestra. Secar al aire, sin aplicar gasas ni papeles que puedan no ser estériles.
- La extracción de leche debe ser manual. La señora se extraerá leche con cuidado para que la leche no se contamine por contacto con las manos u otra cosa, que caiga libremente, despreciando las primeras gotas, ya que llevan la contaminación de la piel. Cuando se han despreciado unas gotas de leche, las siguientes las deja caer en la duquesita, hasta que el fondo de la duquesita se cubra con leche. Esta cantidad es suficiente para realizar el cultivo de la muestra y el antibiograma.
- Cerrar bien el envase estéril y rotularlo con el nombre de la paciente, pecho del que se ha tomado la muestra, izquierdo o derecho, y fecha y hora de obtención de la misma.
- Se recomienda que pase el menor tiempo posible entre la obtención de la muestra y el cultivo de la misma. Si se va a entregar en el laboratorio en menos de una hora, no es necesario refrigerar la muestra. Si va a ser superior a una hora, se puede conservar en el frigorífico, en la parte de atrás de una de las bandejas del frigorífico, ya que en la puerta del frigorífico la temperatura puede ser más baja.

- Repetir el mismo proceso con el otro pecho y rotular las duquesitas para que no se confundan.

En la Consulta Médica de Lactancia, hemos llegado a un acuerdo con el Hospital Mesa del Castillo de Murcia para realizar cultivos de leche materna en caso de mastitis. El precio del cultivo de ambos pechos es de 15 €, que se pagan en el mismo laboratorio. Para obtener este precio, es necesaria una petición de cultivo de la Consulta Médica de Lactancia de la Dra. Rocío Martín-Gil, que se puede conseguir en la Consulta o llamando por teléfono. Los resultados se recogen en nuestra Consulta. Para más información, puede llamar al teléfono de nuestra Consulta, 968 24 30 59.

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia 

La evolución del peso del bebé

Esta entrada se titula "La evolución del peso del bebé" no casualmente, ya que con ella quiero expresar la medición del peso del bebé no se puede considerar puntualmente, sino en el contexto del desarrollo de la lactancia y el estado de madre e hijo. Una vez que conocemos la situación en su conjunto, podemos acercarnos al estudio de la evolución del peso del bebé, que raramente nos va a sorprender si hemos hecho una buena historia médica previamente.

Para ver la evolución del peso del bebé es adecuada podemos recurrir a las tablas de la OMS, que actualmente constituyen el patrón de referencia, y se elaboraron a partir del peso de 8440 lactantes y niños pequeños saludables alimentados con leche materna con antecedentes étnicos y entornos culturales muy diversos (el Brasil, Ghana, la India, Noruega, Omán y EEUU). Todos los niños vivían en condiciones favorables para que alcanzaran su potencial de crecimiento, tomanda leche materna, y sus madres no fumaban.

Si deseamos profundizar un poco más en el estudio de la evolución del peso de los bebés, podemos recurrir al programa who anthro de la OMS, que podemos descargar en nuestro ordenador para guardar los datos de los niños de nuestra consulta médica.

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

Infant Breastfeeding Assessment Tool method (IBFAT)

La IBFAT es una herramienta antigua que se centra en el niño, en su estado de alerta y su capacidad de búsqueda y succión.  Consiste en la evaluación de cuatro apartados que representan los aspectos más importantes del comportamiento del bebé: su predisposición para la toma, el agarre, la toma y el patrón de succión (estrictamente dice: readiness to feed, rooting, fixing (latch-on), sucking pattern. Me cuesta mucho traducir rooting, así que espero no confudiros).

El IBFAT también mide la percepción de la madre y la satisfacción de la alimentación. El IBFAT fue desarrollado a partir de la literatura, la experiencia clínica y la opinión de expertos.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia

Más observación: Mother Baby Assesment Method (MBA)

Qué pocas revistas de Lactancia comparten su contenido en internet de forma gratuita. La herramienta de observación de la toma MBA fue descrita en 1992 por Chris Mulford. Esta herramienta permite registrar el estado y la evolución de la Lactancia a partir de la observación de cinco puntos, de forma similar al test de Apgar. De hecho, ya en el título del trabajo en el que se describió la herramienta, mencionan el test de Apgar y comparan la herramienta con este conocido test.

 

Esta herramienta, junto con la herramienta LATCH, ofrece una puntuación numérica, por lo que permite valorar la evolución de la Lactancia. En el caso de la MBA, se puntúan cinco apartados con 0 ó 1 punto para madre e hijo, de modo que la puntuación máxima posible es 10. Si el observador no identifica ninguno de los puntos que se valoran en uno apartado, ese apartado se valora con un cero. Si madre o hijo necesitan ayuda, se anota, sin que ésto afecte a la puntuación global de madre e hijo.
 

 

Mi querido Emilio escribió en esta ocasión: "Infant and mother. By nurse". Y si lo escribió fue por algo, así que interpreto que en este caso la valoración la hace el observador, y que esta herramienta no está diseñada para ser utilizada por la madre.

 

Dra. Rocío Martín-Gil Parra

Consulta Médica de Lactancia